Можно ли не платить за медстрахование в Казахстане?

В Казахстане стартует медреформа. Нововведения ведомства Елжана Биртанова вызывают массу вопросов: какие обследования будут бесплатными, кто это решает, сколько и за что придется платить, что будет, если не платить, передает Sputnik Казахстан.

И вообще можно ли отказаться от обязательного полиса, чтобы купить добровольный?

Минздрав обязал казахстанцев ежемесячно оплачивать очередной полис (ОСМС), и люди задались вопросом: «А за что, собственно, надо платить деньги?», и главное: «Станет ли приятнее проводить время в больницах?»

Sputnik Казахстан собрал все самые частые претензии к Минздраву и попросил на них ответить вице-министра здравоохранения Лязат Актаеву и исполнительного директора АО «Страховая компания «Евразия» Шакира Иминова.

Если не пользуешься услугами госполиклиники, а ходишь в частную, зачем нужен полис ОСМС?

Актаева: Если человек не пользуется услугами государственной поликлиники, Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) может возместить расходы, затраченные на лечение и обследование в коммерческой клинике согласно Закону РК «Об обязательном социальном медицинском страховании».

Иминов: Согласно закону, Фонд может возместить затраты пациента на частную клинику, не любой частной клиники, а только той, что прошла аккредитацию и включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. То есть прежде чем обратиться в какую-либо частную клинику, уместно будет узнать, имеется ли у нее договор с ФСМС.

А можно ли выбрать по своему желанию лечебное учреждение или врача?

Актаева: Право выбора медицинской организации в системе обязательного медстрахования возникает у человека с момента приобретения полиса, то есть с начала перечисления обязательных взносов. Порядок определен в приказе министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года №281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи». Таким образом, можно выбирать по своему желанию лечебное учреждение или врача, в порядке, предусмотренном Правилами.

Иминов: Повторюсь, обязательным условием для этого является включение лечебного учреждения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Для того чтобы лечиться по ОСМС у частнопрактикующего врача, надо убедиться, что он включен в такой реестр. После этого вы можете подать ему соответствующее заявление. Но здесь есть два очень важных момента – во-первых, клиника должна иметь возможность принять нового пациента (плановая загрузка определяется нормативами), в противном случае обслуживание будет проводиться на платной основе.

А во-вторых, при обращении за медицинской помощью и ее получении не только пациент имеет право на выбор, но и врач должен быть согласен, и еще все должно быть по согласованию с администрацией.

Все ли обследования будут бесплатными благодаря ОСМС?

Иминов: Сейчас все пациенты имеют право на следующие бесплатные медицинские услуги в соответствии с перечнем, утверждаемым правительством РК: экстренная помощь (скорая помощь), амбулаторная помощь в поликлинике (обследования и лечение), стационарная медицинская помощь при обострении хронических и острых заболеваний, при отравлениях, травмах, плановая госпитализация и т.д. Учтите, что вы также имеете право на бесплатное получение лекарств, если заболевание является редким или приводящим к инвалидности. За другие услуги и лекарства придется заплатить.

Вообще, полный перечень случаев, при которых положена бесплатная медицинская помощь, включен в базовую программу обязательного медицинского страхования. Чтобы свериться с этим списком, можно обратиться в ФМС.

Актаева: Более точные обследования, осуществляемые в системе ОСМС, будут определены в перечне медицинской помощи в системе. Проект постановления разработан и внесен на рассмотрение в канцелярию премьер-министра. После утверждения перечень медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования будет официально опубликован в информационно-правовой системе нормативных правовых актов Республики Казахстан «Әділет».

Иминов: Но, если вам предлагают на платной основе провести операцию либо обследование, то правильным будет узнать у лечащего врача, входит ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий, то есть должна ли она предоставляться бесплатно. Лечащий врач также должен разъяснить возможность получить другую, подходящую для вас медицинскую услугу бесплатно. Только после получения всей необходимой информации пациент может сделать выбор либо в пользу бесплатного, либо в пользу платного лечения.

В бесплатной помощи откажут в ряде случаев. Например, если застрахованный выразил желание пройти лечение в более комфортных условиях, чем стандартные (в отдельной палате с телевизором и т.д.). Для этих целей разработано добровольное медицинское страхование с расширенным спектром услуг. Не покрывает полис ОСМС и оздоровление в санаториях. При этом пациент всегда вправе обратиться в ФМС как к арбитру, если считает, что его лечение малоэффективно и не приносит желаемых результатов, если врач ему что-то «недоназначил» или его «недообследовал». По желанию пациента, вне зависимости от назначений врача, можно провести любые дополнительные процедуры, но уже за собственные средства.

Все казахстанцы будут отчислять взносы, разные по суммам – кто-то больше, кто-то меньше, будет ли от этого зависеть объем предоставляемых услуг?

Актаева: Основные принципы модели медицинского страхования: солидарность, всеобщий охват и социальная справедливость как при сборе средств – «от каждого по платежеспособности», так и получении медицинской помощи – «каждому по потребностям».

Данная система не является накопительной и не предусматривает персонифицированное распределение средств. Солидарное финансирование – это ежемесячные взносы и отчисления в Фонд социального медицинского страхования со стороны работодателей, работников, самозанятых и государства, которое выступает основным плательщиком и вносит средства за социально-незащищенное население.

Базовым принципом системы является социальная справедливость, когда обеспечивается равный доступ всех застрахованных к единому пакету медицинских услуг, независимо от размера доходов и взносов, социального статуса, должности, места жительства. Таким образом, объем оказываемых услуг в рамках ОСМС не будет зависеть от перечисляемых процентов в Фонд, а будет определяться лечащим врачом в зависимости от необходимого пациенту лечения.

Иминов: Объем предоставляемых услуг не зависит от суммы взносов. На наш взгляд, ОСМС должно оказываться в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного. Лекарственная и врачебная помощь предоставляется в одинаковых для всех объемах, если этого оказалось недостаточно, воспользуйтесь полисом добровольного страхования.

Имеет ли право человек отказаться от перечисления взносов, то есть отказаться от полиса?

Актаева: Одним из принципов медстрахования является соблюдение и исполнение законодательства Республики Казахстан об обязательном социальном медицинском страховании. Это значит, что уплата отчислений или взносов является обязательной.

Право на медицинскую помощь в системе медицинского страхования имеют лица, за которых осуществлялась уплата отчислений или взносов, а также освобожденные от уплаты взносов в фонд в соответствии с пунктом 7 статьи 28 Закона «Об обязательном социальном медицинском страховании».

Пациент может получить медицинскую помощь в системе медстрахования не более трех месяцев с момента прекращения уплаты отчислений. К тому же это право не освобождает от обязанности уплаты взносов в фонд за пропущенный период.

Лица, за которых не производилась уплата отчислений, для приобретения права на медицинскую помощь обязаны оплатить взносы в фонд, но не более двенадцати месяцев, предшествующих дате оплаты, в размере 5% от минимального размера заработной платы, установленного на текущий финансовый год.

Лицам, за которых не поступили отчисления в фонд либо которые не уплатили взносы в фонд, предоставляется гарантированный объем бесплатной медицинской помощи в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».